Câncer Ginecológico

A cirurgia usualmente consiste na histerectomia total (tipo A da classificação de Querleu-Morrow), com retirada do útero e do colo do útero, associada à salpingo-ooforectomia bilateral (retirada das duas trompas e dos dois ovários). Quando há invasão do colo do útero (cérvix) pelo tumor, está indicada a ressecção do tipo B, que inclui a retirada do paracérvix (tecido ao redor do colo do útero).

O estadiamento é completado pela avaliação dos linfonodos pélvicos. Na técnica do linfonodo sentinela, um corante (verde de indocianina) é injetado no colo do útero para identificar os primeiros linfonodos que recebem a drenagem do tumor, que são retirados e analisados com maior detalhe. Quando o mapeamento não é possível, ou nos tumores de maior risco, é feita a linfadenectomia pélvica e, em alguns casos, também a para-aórtica (retirada dos linfonodos ao redor da pelve e da aorta).

O resultado do estadiamento orienta a necessidade de tratamento complementar.

O tipo de histerectomia depende do estádio da doença e segue a classificação de Querleu-Morrow, que define a extensão da ressecção do paracérvix (o tecido ao redor do colo do útero). Nos casos iniciais de baixo risco, pode bastar a histerectomia simples (tipo A), com ressecção mínima do paracérvix e, em geral, sem necessidade de linfadenectomia pélvica completa.

Quando a doença exige uma ressecção mais ampla, a cirurgia é a histerectomia radical: no tipo B, o paracérvix é retirado até o nível do ureter, junto com a parte superior da vagina; no tipo C, a ressecção se estende até a parede pélvica, com uma margem maior de vagina. A histerectomia radical é acompanhada da linfadenectomia pélvica, a retirada dos linfonodos da pelve.

Nos tumores iniciais, o linfonodo sentinela pode ser pesquisado: um corante (verde de indocianina) é injetado no colo do útero para identificar os linfonodos que recebem a drenagem do tumor. Eles são retirados e analisados e, quando o mapeamento não é possível em um dos lados da pelve, a linfadenectomia pélvica é feita nesse lado.

A histerectomia radical deve buscar a preservação da inervação autonômica da pelve (tipo C1, com preservação nervosa), o que ajuda a proteger a função da bexiga.

Ooforectomia é a retirada do ovário. Lesões suspeitas devem passar por exame anatomopatológico, de preferência durante a própria cirurgia (exame por congelação). Se for confirmado o câncer, segue-se a cirurgia de estadiamento do tumor de ovário.

A cirurgia padrão inclui a salpingo-ooforectomia bilateral (retirada das duas trompas e dos dois ovários), a histerectomia total (retirada do útero e do colo do útero), a omentectomia (retirada da gordura que recobre o intestino) e biópsias do peritônio. A linfadenectomia pélvica e para-aórtica, ou a amostragem linfonodal, pode estar indicada, dependendo do tipo histológico e do estádio da doença.

Quando o câncer de ovário atinge o peritônio (carcinomatose peritoneal), o objetivo da cirurgia é a citorredução: retirar o máximo possível de tumor, idealmente todo o tumor visível (CC0). Para isso, além da cirurgia padrão do ovário, das trompas e do útero, podem ser necessárias a peritonectomia (retirada do peritônio), a omentectomia, a linfadenectomia pélvica e para-aórtica e a ressecção dos órgãos acometidos.

Em casos selecionados, a citorredução de intervalo, realizada após a quimioterapia neoadjuvante, é associada à quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), combinação que tem recomendação forte no consenso do PSOGI. A quimioterapia aquecida é circulada dentro da cavidade abdominal, e a hipertermia potencializa o efeito do medicamento sobre as células tumorais.

O esquema recomendado é a cisplatina por no mínimo 60 minutos, com temperatura intra-abdominal mínima de 41 °C e nefroproteção com tiossulfato de sódio.

A indicação depende da extensão da doença, do momento do tratamento em relação à quimioterapia sistêmica e das condições clínicas da paciente.