Câncer Colorretal

Indicações

Câncer de cólon e pólipos com câncer que não podem ser tratados por colonoscopia. O tratamento é, na maioria das vezes, cirúrgico e imediato; a quimioterapia depois da cirurgia (adjuvante) é indicada conforme o estádio e o resultado do exame anatomopatológico, principalmente quando há linfonodos comprometidos.

Técnica

É a retirada de parte do intestino grosso, e o nome da cirurgia vem do segmento ressecado. O princípio é retirar o segmento do cólon com o seu mesocólon, que contém os vasos e os linfonodos que drenam o tumor, ligando os vasos na sua origem e com margens de segurança, para uma linfadenectomia adequada.

• Hemicolectomia direita. Retirada do ceco, do cólon ascendente e da primeira parte do cólon transverso, com a porção final do intestino delgado. A continuidade é restabelecida entre o intestino delgado e o cólon.
• Transversectomia. Retirada do cólon transverso, nos tumores localizados nessa região.
• Hemicolectomia esquerda. Retirada do cólon descendente e de parte do cólon transverso, nos tumores do lado esquerdo.
• Sigmoidectomia. Retirada do cólon sigmoide, o segmento que antecede o reto.
• Colectomia total ou subtotal. Retirada de todo o cólon, indicada em situações específicas, como tumores em mais de um ponto ou síndromes hereditárias.

Recuperação

A continuidade do intestino é restabelecida por anastomose (emenda), mais comumente do intestino grosso com ele mesmo ou com o intestino delgado. Na maioria das vezes não é necessária estomia; ela fica reservada a situações como obstrução ou perfuração do intestino.

Com os protocolos de recuperação acelerada, a alimentação é reiniciada nas primeiras horas ou dias, e o paciente é estimulado a caminhar logo. A internação costuma durar de três a cinco dias, em geral menos nas cirurgias por laparoscopia ou robótica. O retorno às atividades acontece em algumas semanas, e o acompanhamento inclui exames de imagem e colonoscopia.

Indicações

Câncer do reto e da junção entre o sigmoide e o reto. O tratamento do reto é diferente do cólon, porque o reto fica na pelve, próximo do esfíncter, da bexiga e dos nervos da função urinária e sexual.

Antes da cirurgia, a ressonância magnética da pelve mostra a extensão local do tumor e define se há necessidade de tratamento neoadjuvante.

Neoadjuvância

Nos tumores do reto médio e baixo localmente avançados (que invadem a parede do reto ou têm linfonodos suspeitos), o tratamento começa com quimiorradioterapia ou radioterapia de curso curto, com ou sem quimioterapia. A cirurgia é feita depois de um intervalo de algumas semanas, para que o tumor diminua e a ressecção seja mais segura e eficaz.

Em parte dos casos, o tumor desaparece com o tratamento (resposta clínica completa). Em pacientes selecionados, com acompanhamento rigoroso, é possível observar sem operar de imediato. Os tumores iniciais e os do reto alto podem ser operados diretamente.

Técnica

A cirurgia é a excisão total do mesorreto (TME): o reto é retirado junto com a gordura e os linfonodos ao seu redor, seguindo o plano embrionário e preservando os nervos autonômicos da pelve, para proteger a função da bexiga e a função sexual.

• Retossigmoidectomia (reto alto). Retirada do reto superior e do sigmoide, com anastomose entre o cólon e o reto.
• Ressecção anterior baixa ou ultrabaixa. Retirada do reto médio ou baixo com preservação do esfíncter. A anastomose é feita entre o cólon e o reto ou o canal anal (coloanal), e quase sempre é protegida por uma ileostomia temporária.
• Amputação abdominoperineal. Retirada do reto e do ânus, indicada quando o tumor invade o esfíncter, e exige uma colostomia definitiva.

Estomias

Nas cirurgias do reto, muitas vezes é necessária uma colostomia (intestino grosso) ou ileostomia (intestino delgado), conhecidas pelos pacientes como “bolsinha”. Elas podem ser terminais, quando um coto fica fechado dentro do abdome e o outro é fixado na parede abdominal, ou em alça, quando a emenda do intestino já foi feita e não há coto fechado.

Também podem ser definitivas, quando não há possibilidade de refazer o trânsito intestinal, ou temporárias, por exemplo para proteger uma anastomose. Nas temporárias, o fechamento costuma ser feito em até três meses, com avaliação caso a caso. O paciente conta com orientação e acompanhamento da estomaterapia.

Recuperação

A internação costuma durar de cinco a sete dias. Depois das ressecções baixas, é comum o intestino funcionar com mais frequência e urgência, o que é conhecido como síndrome da ressecção anterior baixa. Isso melhora ao longo de semanas a meses, com ajustes na dieta, medicamentos e fisioterapia do assoalho pélvico.

A quimioterapia depois da cirurgia é indicada conforme o resultado do exame anatomopatológico, e o seguimento inclui exames de imagem, dosagem de CEA e colonoscopia.